Diagnostico de Enfermerìa

Durante la valoracion se recogen datos sobre el estado de salud del paciente y permiten identificar los problemas y comenzar a aplicar los cuiudados adecuados. El diagnòstico enfermero surge de la necesidad de etiquietar las respuestas que las enfermeras identifican y tratan.

Como se recordará, el proceso de enfermeria está basado en el metodo cientifico, por lo que se puede decir que el diagnóstico enfermero es la parte de la hipotesis del metodo cientifico, ya que en base a la etiqueta de esta serán las probables intervenciones que se realizen, por lo tanto, se considera al diagnóstico como una etapa autónoma dentro del proceso enfermero.

• Concepto de Diagnóstico

Proviene de la palabra Diagignoskein "distinguir". En 1990 la NANDA, lo define como el "juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales o problemas de salud. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones en Enfermería destinadas a lograr objetivos de los que los profesionales de enfermería son responsables. Los aspectos mas resaltables de las diversas propuestas de definición son:

1. Respuesta humana a los problemas de salud.
2. Problema o juicio enfermero que procede de la valoración.
3. Problema de salud referido a un individuo, familia o grupo.
4. El profesional de Enfermería es considerado responsable y capacitado para realizar el diagnóstico.
5. Descripción de problemas reales o potenciales.

Existen diversas descripciones para conceptualizar el termino del Diagnóstico Enfermero, entre ellas se encuentra la que propuso Cuesta en 1994 donde habla del estado de salud por vez primera en lugar del problema, ya que de esta manera se abordan los aspectos positivos en el cuidado de la salud, lo cual permite el desarrollo de diagnóstico de caracter positivo, y por lo tanto, las intervenciones de fomento y promoción a la salud.

También se prefiere hablar de "persona" en vez del termino "paciente", ya que esta connotación propone al paciente como un papel pasivo en la situación.

En general, los diagnósticos enfermeros se definen como descripciones de la respuesta humana, del individuo o cualquier circunstancia vital. La respuesta es única y depende de cada persona; "la utilización del diagnóstico enfermero exige que el profesional de Enfermería vea el cuidado de la salud a través de los ojos del paciente" (Alfaro 1988) donde se ve a la persona desde un enfoque integral, teniendo en cuanta aspectos físicos, psíquicos, socioculturales y de desarrollo.

• Diferencia entre diagnóstico médico y diagnóstico enfermero

Los diagnósticos enfermeros definen ciertas respuestas que el profesional de Enfermería identifica y trata, mientras que el diagnóstico médico define ciertas entidades que los médicos diagnostican y tratan.

Características del Diagnóstico Enfermero.

1. Describe la respuesta individual a un proceso patológico, circunstancia o situación.
2. Puede variar diariamente en función de los cambios en las relaciones humanas.
3. Guía de los cuidados enfermeros.
4. Puede explicarse a cualquier cambio o alteración que experimenten las personas consideradas individualmente o como grupo.
5. Es complementario al diagnóstico médico.
6. Se refiere a la percepción que tiene la persona del estado de su salud.

Características del Diagnóstico médico.

1. Describe una enfermedad.
2. Permanece invariable durante el proceso de enfermedad.
3. Guía la practica médica. Alguna de sus técnicas las realiza enfermería.
4. Unicamente es aplicable en situaciones de enfermedad.
5. Es complementario al diagnóstico enfermero.
6. Se refiere a alteraciones fisiopatológicas de la persona.

El uso del diagnóstico enfermero proporciona al profesional un marco de referencia; ya que la terminología médica no es útil para describir las diferentes respuestas que tienen las personas ante una situación. Es el eje del proceso enfermero y ayuda a decidir los objetivos y actuaciones enfermeras; focaliza la evaluación en todo el proceso desde su comienzo y permite estar alerta ante la posibilidad de error. Es el primer paso para costruir un cuerpo de conocimientos propios; describe la ciencia de la Enfermería para así, adquirir nuevos conocimientos y habilidades. Facilita la comunicación de los factores de valoración entre el personal de Enfermería y entre los distintos niveles de atención.

Diagnósticos predominantemente enfermeros: Son los problemas del usuario resueltos o tratados con mayor frecuencia por el personal de Enfermería. Por ejemplo:

• Deficit de bienestar
• Déficit de comunicación de las necesidades
• Déficit de higiene.

Diagnósticos duales: Los diagnósticos duales son problemas del usuario resueltos o tratados de manera habitual por más de una disciplina. Por ejemplo:

• Cuadros de urgencia
• Enfermedades menores
• Problemas de dolor
• Problemas de fármacos.
• Bienestar

• Componentes del diagnóstico enfermero.

Hay diferentes maneras de representar un diagnóstico enfermero, el más utilizado es el sugerido por Gordon (1976) donde se sugirió el formato PES para la descripción de los diagnósticos enfermeros iniciales que se refieren al problema real o potencial del paciente (P), a la etiología o factores que producen el problema (E) y a los signos y síntomas identificados durante la fase de valoración (S).

El enunciado (P) es una afirmación sobre el problema real o de riesgo de la persona o sobre una respuesta que arriesga su salud. El enunciado (E) es todo el conjunto de valores ideológicos, socioculturales, psicológicos o fisiológicos que pueden tener relación con el problema de salud de la persona y que contribuyen a su aparición; y el enunciado (S) representa los signos y síntomas que son detectados en la valoración.

El diagnóstico enfermero se formula como un juicio con dos partes: Problema y Etiología. Ambas están unidas por las palabras "relacionado con" (R/C), que complican la conexión entre el problema y los factores relacionados.

Valoración de enfermeria

En 1955 Hall creo el término proceso de enfermería lo definio como un metodo racional y sistematizado de planificar y proporcionar cuidados de Enfermería el cual tiene como proposito identificar el estado de salud de un paciente y las necesidades de salud; reales o potenciales ademas de proporcionar intervenciones específicas en el individuo, familia o comunidad.

En 1973, las fases del proceso de enfermería fueron incluidas en las Normas de la práctica de Enfermería Clínica de la ANA donde se describen 5 fases del proceso:valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

El Proceso de Enfermería tiene características exclusivas que le permiten dar respuesta al estado de salud del paciente que cambia constantemente.

Los datos obtenidos en cada fase proporcionan información para la fase siguiente. Por ello, el Proceso de Enfermería es un proceso que cambia de manera constante.

La fase de valoración, es un proceso contínuo que se lleva a cabo durante todas las fases del proceso, en esta se obtienen datos que determinan los hábitos, rutinas y necesidades del paciente, lo que permite al profesional de Enfermería incorporar los hábitos del paciente al plan de cuidados.

La valoración es indispensable en el desarrollo del cuidado de Enfermería profesional, a través de una metodología organizada y sistemática de la recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes como el expediente clínico, el mismo paciente, su familia o algún otro integrante del equipo de salud.

El propósito de la valoración es, crear una base de datos sobre la respuesta del paciente a problemas de salud o a enfermedades y la posibilidad de controlar las necesidades de salud.

Por ser una etapa crucial dentro del proceso de enfermería debe ser minuciosa y si dentro de la valoración no se hace una detección oportuna de estas necesidades conducirá a un proceso de Enfermería frustrado.

Existen cuatro tipos diferentes de valoraciones: valoración inicial, valoración focalizada, valoración urgente y nueva valoración después de un tiempo. Estas varían de acuerdo con su propósito, momento, tiempo disponible y estado del paciente.

Esta etapa conlleva 4 actividades estrechamente relacionadas: obtención de datos, organización de datos, validación de datos y registro de datos.

• Obtención de datos.

La obtención de datos es un proceso de recopilación de información sobre el estado de salud del paciente. Debe ser a la vez sistempatico y contínuo, con el fin de evitar la omisión de datos importantes y de reflejar el estado de salud del paciente. Incluye toda la información sobre un paciente; comprende la historia de enfermería, valoración física, anamnesis y exploración física médica, resultados de laboratorio y prubas diagnósticas, material proporcionado por otro personal, etc. Debe incluir los antecedentes de salud y el problema actual.

*Tipos de datos :Se pueden obtener datos subjetivos, como los síntomas, que solo son evidentes para el paciente, por lo tanto, este es la única fuente de los mismos y será quien los describa y verifique. Por ejemplo: dolor, prurito, preocupación, etc.

También se podrán obtener datos objetivos, como los signos o datos manifiestos, estos son detectables por el observador o pueden medirse y compararse según un parámetro de referencia. Pueden verse, escucharse, palparse u olerse y se obtienen mediante la observación o exploración física. Por ejemplo: cambio de coloración de tegumentos, lectura de tensión arterial, etc.

La información proporcionada por los familiares u otros profesionales sanitarios se considera subjetiva si no se basa en datos.

*Fuentes de datos: Estas pueden ser primarias o secundarias. El paciente es la fuente primaria de datos, mientras sus familiares, otro profesional sanitario, así como registros e informes del paciente, analisis diagnósticos y toda la bibliografía relacionada son fuentes secundarias o indirectas.

*Métodos de obtención de datos: Pueden ser por medio de: observación, entrevista y exploración.

La observación; tiene lugar siempre que el profesional de Enfermería entra en contacto con el paciente o con sus allegados. Se obtienen datos por medio de los sentidos, es una habilidad consciente y deliberada que se desarolla mediante el esfuerzo y con un enfoque organizado.

La entrevista; es una comunicación planificada que tiene finalidad de obtener o proporcionar información, identificar problemas, evaluar cambios, etc; por lo que se utiliza mientras se toma la historia de enfermería.

La entrevista puede ser dirigida o no dirigida. La entrevista dirigida es muy estructurada y obtiene información específica, este tipo de entrevista se puede aplicar en situaciones en las que se dispone de poco tiempo; mientras que en la entrevista no dirigida se puede establecer una relación entre el profesional y el paciente, donde se deja que este último controle el propósito, el tema y el ritmo.

La exploración física, es un método sistemático de recogida de datos que utiliza la observación para detectar problemas de salud, para llevarla a cabo se utilizan técnicas de inspección, auscultación, palpación y percusión. Puede organizaarse de acuerdo a la preferencia del examinador, en un enfoque de cabeza-pies o siguiendo un enfoque centrado en los sistemas orgánicos. Para no realizar una exploración completa, el profesional de enfermería puede centrarse en un área problemática esécífica detectada en la valoración.

• Organización de datos.

El profesional de Enfermería utilizará un formato escrito o computarizado que organiza sistemáticamente los datos de valoración, este formato recibe el nombre de Historia de Enfermería; este puede modificarse de acuerdo con el estado físico del paciente.

• Validación de los datos.

La información obtenida durante la fase de valoración debe ser completa, objetiva y exacta, ya que los diagnósticos y las intervenciones de Enfermería se basan en esta información.

La validación conciste en una "doble comprobación" o verificación de los datos para confirmar que son exactos y objetivos. La validación de datos permite al profesional:

+Asegurarse de que la información es completa y de que los datos tanto objetivos como subjetivos coincidan.

+Obtener información adicional.

+Diferenciar los indicios de las deducciones

+Evitar conclusiones precipitadas y tomar una dirección equivocada a la hora de identificar problemas.

• Registro de datos.

Para finalizar la fase de valoración, el profesional de Enfermería debe registrar los datos obtenidos. Es esencial realizar un registro exacto e incluir todos los datos obtenidos; los datos del paciente se registraran de forma objetiva, sin interpretaciones ni deducciones.

De esta manera se incia el proceso de Enfermería que se puede traducir a las actividades y recabación de notas que realizaba Florence Nightingale , por lo que la valoración es el arranque de las acciones de Enfermería.